Samtykkeskjema - Kvinesdal

Barnets etternavn, fornavn:

Fødselsdato:

Jeg samtykker til at:

tar kontakt med de instanser jeg her gir tillatelse til, for at mitt barn kan få nødvendig oppfølging i forbindelse med:

Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

Følgende kan informeres om:

Sett kryss ved hvilke instanser som kan kontaktes:

Andre:

Dette samtykke gjelder fra dato:

Til dato:

eller til jeg trekker samtykke tilbake

Foresatt signatur:

Sted og dato:

Samtykket er underskrevet i nærvær av:

Verktøykasse