Samtykkeskjema - Farsund

Barnets etternavn, fornavn:

Fødselsdato:

Jeg samtykker til at:

tar kontakt med de instanser jeg har gitt tillatelse til, for at mitt barn kan få nødvendig oppfølging i forbindelse med:

Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

Følgende kan informeres om:

Sett kryss ved hvilke instanser som kan kontaktes:

Andre:

Dette samtykke gjelder fram til

eller jeg trekker samtykke tilbake.

Sted og dato:

Foresatt signatur:

Samtykket er underskrevet i nærvær av:

Verktøykasse