Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

• Alt som anses nødvendig
• Begrenset informasjon

Sett kryss ved hvilke instanser som kan kontaktes:

• Barnehagen
• Skolen
• Pedagogisk psykologisk tjeneste
• Helsestasjon/skolehelsetjenesten
• Barneverntjenesten
• Barne- og ungdomspsykiatri
• Andre

• Dette samtykket gjelder frem til, eller til jeg trekker samtykket tilbake.
• Jeg/vi samtykker ikke til at det utveksles informasjon om mitt barn/meg.