Samtykkeskjema - Lyngdal

Barnets/ ungdommens etternavn, fornavn:

Fødselsdato:

Jeg samtykker til at:

tar kontakt med de instanser jeg her gir tillatelse til, for at mitt barn kan få nødvendig oppfølgning/henvisning i forbindelse med:

Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

Følgende kan informeres om:

Sett kryss ved hvilke instanser som kan kontaktes:

Andre:

Dette samtykket gjelder frem til:

eller jeg trekker samtykket tilbake.

Sted og dato:

Foresatt signatur:

Ungdommens signatur:

Verktøykassen