Samtykkeskjema - Lyngdal

Barnets etternavn, fornavn:

Fødselsdato:

Jeg samtykker at tar kontakt med de instanser jeg her gir tillatelse til, for at mitt barn kan få nødvendig oppfølgning/henvisning i forbindelse med

Jeg tillater at følgende informasjon kan gis:

Følgende kan informeres om:

Sett kryss ved hvilke instanser som kan kontaktes:

Andre:

Foresatt signatur:

Samtykket er underskrevet i nærvær av:

Verktøykassen